isim:
soyadi
adres:
sehir:
posta kodu
ülke
cep telefonu:
ev telefonu:
E-posta:
Faks:
Yaş:
bay/bayan:
Female
Male
meslek:
Eğitim
Bildiğiniz diller:
Web sitesi
Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız:
1)
Dianetik'den nasıl haberdar oldunuz ?
2) Dianetik web sitesini ziyaret ettiniz mi? (www.dianetics.org )
hayır
evet
3) Hayatınızda en çok geliştirmek istediğiniz yönünüz nedir?
4) Ülkenizdeki insanların hayatlarını zorlaştıran en büyük problemler nelerdir?
5) Kendi Dianetik grubunuzu kurma kararını vermenizdeki temel etkenler ve amacınız nedir?
6) Aileniz yada arkadaşlarınızdan hayatının bazı alanlarında yardıma ihtiyacı olan var mı?
hayır
evet
7)Aileniz veya arkadaşlarınızdan sizin Dianetik grubunuzu kurmanıza ilgisiz yada karşı olanlar var mı?
hayır
evet
8) Her hangi bir grubun lideri misiniz?
hayır
evet
Eğer evetse, lütfen aşağıdaki kısımı doldurunuz:
9) Haftanın hangi gün yada günleri grup toplantısı için en uygun olur?(uygun günleri işaretleyiniz.)
10) Sizin için en uygun zaman ?
7:00am
8:00am
9:00am
10:00am
11:00am
12:00pm
1:00pm
2:00pm
3:00pm
4:00pm
5:00pm
6:00pm
7:00pm
8:00pm
9:00pm
10:00pm
11:00pm
12:00am
11) Kullanabileceğiniz DVD oynatıcı var mı?
hayır
evet
12) Kullanabileceğiniz bir bilgisayar var mı?
hayır
evet
13) Aracınız var mı?
hayır
evet
14) Tam zamanlı bir işiniz var mı?
hayır
evet
15) İngilizce okuyabilirmisiniz?
hayır
evet
Başka hangi dilleri okuyabilirsiniz?
16) Ailenizden yada arkadaşlarınızdan ülkenizde tanınmış olan birisi var mı?(Öğretmen,Asker,Sanatçı gibi)
hayır
evet
Eğer evetse, lütfen isimlerini ve mesleklerini aşağıda listeleyiniz
17) Medya'da çalışan arkadaşlarınız yada medya ile bağlantınız var mı?
hayır
evet
Eğer evetse, lütfen isimlerini,mesleklerini ve çalışma yerlerini aşağıda listeleyiniz
18) Hayattaki hedefleriniz nelerdir? Neyi başarmak istiyorsunuz?
19) Eğitim seviyeniz nedir?
20) Daha önce bir konferans, radyo veya tv şovu yaptınız mı?
hayır
evet
21) Bize çalışmalarınız ve deneyimlerinizle ilgili haftalık rapor yollamak istiyor musunuz?
hayır
evet
22)Fotoğraf makineniz var mı? Grubunuzun akitviteleriyle ilgili fotoğrafları e-posta ile yollayabilirmisiniz?
hayır
evet
23) Video kameranız var mı?
hayır
evet
24) Niçin bir Dianetik grubu yönetmekte başarılı olacaksınız?
25) Kabiliyetli ve yetenekli oldunuz bazı şeyler nelerdir?
26) Hobileriniz nelerdir?
27) Kullanabileceğiniz bir Fotokopi makinesi var mı?
hayır
evet
28) İlk toplantınızı ne zaman yapabilirsiniz?
29) Grubunuz için yardımcılarınız var mı?
hayır
evet
Eğer evetse,lütfen isimlerini ve yetenek ve kabiliyetlerini listeleyiniz?
30) Aileniz yada arkadaşlarınızdan daha detaylı bilgi yada evden öğrenim kursu almak isteyen birisi var mı?
hayır
evet
Eğer evetse, lütfen isimlerini ve e-posta adreslerini aşağıda listeleyiniz.
31) Grubunuzu başlatmanız ve çalışmalarınızı sürdürmenizde karşılaşacağınızı düşündüğünüz zorluklar var mı?
hayır
evet
32) Bir Dianetik grubu oluşturmaya karar verdiğinizde, sizin resmi olarak kayıtlı bir Dianetik grubu olduğunuzu gösteren bir sertifika
tarafınıza yollanacaktır.Sertifikayı hazırlamak için bize grup başkanı,sekreteri ve mali işler ilgilisinin isimlerini ve iletişim bilgilerini vermelisiniz?
Grubunuz adı bulunduğunuz bölge veya yerleşim yerine göre adlandırılacak. "Bölge veya yerleşim adı Grubu "